陣痛タクシー

陣痛タクシー登録

は必須項目となります。

ご登録頂く前にサービスエリアをご確認ください。

○大阪地域
 大阪市・豊中市・吹田市・堺市北部・
茨木市・高槻市・摂津市・箕面市

○明舞地域地域
 神戸市西区(県道65号線以南)
 神戸市垂水区(多聞舞子線以西)  明石市(岩岡魚住線以東)

●ご利用地域

ご利用地域

●お客様情報

妊婦様氏名
ふりがな
連絡先(固定電話)
半角数字ハイフン無しでご入力ください
連絡先(携帯)
半角数字ハイフン無しでご入力ください
メールアドレス
出産予定日

出産経験 初産婦
経産婦

●お迎え先

郵便番号
半角数字ハイフン無しでご入力ください
お迎え先住所
建物名
待機場所
表札名
タクシー到着時 インターホン
待機

●出産予定病院

病院名
住所
病院連絡先
半角数字ハイフン無しでご入力ください
降車場所 正面玄関
その他

●夜間利用病院

※ 出産予定病院と同じ場合は記入不要です。
病院名
住所
病院連絡先
半角数字ハイフン無しでご入力ください
降車場所 正面玄関
その他

●緊急連絡先

氏名
続柄/関係
連絡先(携帯電話など)
半角数字ハイフン無しでご入力ください

●お支払い方法

 当日支払
当日払いの場合は、ICOCA・iD電子マネー・iDおサイフケータイ・各種クレジットカードでスピーディーにお支払頂けます。
 後日支払
  • ※1 口座振替は別途申込が必要となります。ご利用開始にはお申込みから1 ヶ月半程度を要します。
  • ※2 ご請求書は、ご登録いただいた「お迎え先」に 後日お送りさせて頂きます。違う場所へご希望の場合は、「ご要望その他」にご記入ください。

●ご要望その他

※緊急時、同乗されるお子様等いらっしゃいましたら、氏名・年齢・続柄もご記入ください。

●注意事項

以下の注意事項に同意であればチェックし、送信するボタンを押してください。
注意1:「陣痛タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。
注意2:「陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。
注意3: 道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、又は配車ができない場合もございますので、予めご了承ください。
※このフォームの内容は SSL(Secure Socket Layer)技術によって暗号化され安全に送信されます。

 
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